申请人（单位）

单位地址

经办人姓名

电话

受伤职工参保编号

受伤害职工姓名

性别

身份证号码

受伤害职工详细住址

联系电话

职业、工种或

工作岗位

建立劳动

关系时间

事故时间

伤害部位

初诊时间

医疗费用总额（初算）

受伤害经过简述（包括事故发生的时间、场所、原因、受伤害的部位、医院诊断结论等）：

受伤职工意见：

受伤职工签名：               年    月    日

用人单位申请意见：

（单位印章）

用人单位负责人签字：              年     月    日

申请认定备案时间

年   月   日

受理时间

年   月   日

社会保险行政部门审查资料情况和受理意见：

经办人签名：                    年   月   日

审核意见：

审核人签名：                     年   月   日

工伤认定结论：

依据《工伤保险条例》第十四条第    项的规定，认定       （职工）为因工负伤。其受伤害部位和程度，经医疗机构诊断：                                。

如对本决定不服，可在本认定表送达之日起60日内向本级人民政府或上级劳动保障行政部门申请行政复议；也可以在三个月内向所辖人民法院提起行政诉讼。

（认定机关盖章）

年   月    日

备注：1、本表适用于事实清楚、权利义务明确的参保职工工伤认定；

2、本表一式四份，认定机关、企业、受伤职工、社保经办机构各一份。